Formulaire d'autorisation d'accès et d'exonération de responsabilité

Nom:________________________________________________________

Prénom:______________________________________________________

adresse:______________________________________________________

téléphone:____________________________________________________

télécopieur: ____________________________________________ ______

adresse de l'intervention: _________________________________________

Courriel: _____________________________________________________

ACCEPTATION:

Le propriétaire consent à donner accès à la propriété localisée à l'adresse civique mentionnée ci-haut, aux représentants de la Ville de Montréal et de l'entrepreneur désigné, afin qu'ils puissent exécuter sur sa propriété les travaux d'enlèvement, de nettoyage ou de masquage de graffiti visibles de la rue, de même que les récidives à venir, le cas échéant. Le coût des travaux effectués ainsi que les produits utilisés (à l'exception, de la peinture fournie par le propriétaire) sont défrayés en totalité par la Ville de Montréal. L'entrepreneur n'a pas d'obligation de résultat . De plus, le propriétaire est avisé que les travaux peuvent laisser certaines traces, démarcations ou autres sur les surfaces traitées.

J'autorise la Ville à procéder aux travaux d'enlèvement, de nettoyage ou de masquage de graffiti.

Signature: ___________________________ Date: ________/____________ 2010